2024학년도 삼육마을 AI자서전 제작 프로그램 참여 신청서
이 름					학 과
생년월일					학 번
연 락 처					같이 신청한 친구	(이름)
이 메 일
주 소
봉사활동 이력	기간	참여 프로그램명 및 설명
자격증	취득일		자격명				발급기관
지원동기 및 각오

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2024년 **월 **일

신청자 :           (서명)

2024학년도 삼육마을 AI자서전 제작 프로그램

개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 신청 학생현황

학과		학년
학번		이름
연락처		이메일

■ 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의사항

1) 개인정보 수집·이용·동의

상기 본인은 「개인정보보호법」제15조, 제22조에 따라 본인의 개인정보를 삼육대학교 사회봉사단에서 수집·이용하는 것에 대해 동의합니다.

■ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

수집하려는 개인정보의 항목		개인정보의 수집·이용 목적	보유·이용기간
필수 항목	학과명, 학년, 학번, 이름, 연락처, 이메일 주민등록번호	사업 운영(참여 학생 모집·선발, 활동 및 사후관리(만족도 설문조사 등) 및 평가, 사회봉사단 사업평가자료 (통계자료 활용을 통한 실적 계상, 사업평가연구 등) 작성을 위한 자료로 이용	5년 (대학기록물 보존기간 책정기준 가이드라인, 봉사활동지원)

※ 주민등록번호는 「보험업법 시행령」 제102조 제5항 제4호에 의거하여 처리할 수 있습니다.

2) 개인정보 활동사진 홍보 및 책자 제작 글 동의

상기 본인은 「개인정보보호법」제22조에 따라 본인의 개인정보를 삼육대학교 사회봉사단에서 수집·이용하는 것에 대해 동의합니다.

■ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

수집하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유·이용기간
봉사활동 사후 활동 영상 및 활동사진, 소감문 등	사업 운영 활동 (사후 활동영상 및 활동사진, 책자 제작관련 소감문, 작성 글 등)	5년 (대학기록물 보존기간 책정기준 가이드라인, 봉사활동지원)

※ 본인은 상기 1~2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 이에 대한 동의를 거부할 경우 위 활동 참여가 불가능함을 알려드립니다.