<붙임1>

해외연수 장학생 신청서

본인	성 명						성 별				남□ 여□	생년월일
	영문성명		(여권)				이메일
	휴대번호						주 소
학교	학교명										학부(과)/학년
	주 소											전화번호			( )
보호자	성 명						관계					휴대번호
	주 소		* 학생과 동일 주소시 제외 *
은평구 거주기간 (초본기준)				개월		소득구간(분위)				구간				성적 평균 (전학기)		(4.3/4.5)
타 해외연수 장학금 수혜여부									□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음
일시			지급 기관					장학금 종류							금액(원)
								파란사다리 기참가자는 참가제한
▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 거래중 인 학생 본인 계좌
은행명					계좌번호								예금주
본인은 은평구민장학재단에서 운영하는 대학생 해외연수 프로그램에 참가 신청하며, 본 사업기준에 따라 연수 프로그램을 성실히 참가할 것을 서약하며, 은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정을 위반할 경우 참가제한, 장학금 회수 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 2024년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(대학일자리본부장) 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 2024년 월 일
삼육대학교 대학일자리본부장 (직인)
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하

<붙임2>

해외연수 장학생 활동계획서

Ⅰ. 지원 동기

※ “해외연수 장학사업*”에 참가 지원하게 된 동기

Ⅱ. 관심분야

※ 전공이나 관심이 있는 분야 등

Ⅲ. 해외연수 참여 계획

※ 해외연수 참여계획 및 기대 성과

Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획

※ “해외연수 장학사업” 참가 종료 후, 사업 참가 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획

<붙임3>

개인 정보 수집‧이용 및 제공 동의서

(재)은평구민장학재단은 대학생 해외연수 사업 운영과 관련하여 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인 정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래의 사항을 충분히 읽으시고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자 : (재)은평구민장학재단, 은평구청, 국외 연수대학 2. 개인정보 수집·이용·제공 목적 : 대학생 해외연수 장학생 선발, 운영 및 관리 3. 개인정보 수집·이용·제공 항목 - 성명(영문명), 성별, 생년월일, 학교, 주소, 이메일, 계좌정보, 전화번호, 여권 정보, 수급자 및 차상위 계층 여부, 사업 운영 시 촬영한 사진 및 영상물, 신청서 및 활동계획서 등 기타 제출 서류에 기재 및 포함하는 사항 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 - 사업 종료 후 5년(단, 사진 및 영상물의 경우 영구) ◾ 귀하는 해외연수 사업 운영과 관련하여 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의안함 ☐ ◾ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의안함 ☐ ◾ 귀하는 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용·제공하는데 동의하십니까? 동의함 ☐ 동의안함 ☐ ◾ 귀하는 개인정보 수집·이용 및 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 다만 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 ☐ 동의안함 ☐

2024년     월     일

성명                  (서명/인)

(재) 은평구민장학재단 이사장 귀하

<붙임4>

서   약   서

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 (재)은평구민장학재단 「대학생 해외연수」 선발 장학생으로서 연수 기간 동안 다음 사항을 준수할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

1. 연수 프로그램에 성실히 임하며, 은평구와 은평구민장학재단의

명예를 지키며 장학생으로서 품위를 지킬 것을 서약합니다.

2. 국내·외 법규 및 사회규범 미준수 등으로 연수 기간 중 발생하는

모든 일에 대한 민·형사상 법적 책임은 본인에게 귀속됩니다.

3. 지역 인재의 발굴·육성을 위하여 은평구와 재단에서 주최(주관)하는 각종 행사에 적극 참여 및 협조할 것을 서약합니다.

4.‘장학생 의무사항’을 반드시 이행할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

학  생                  성명          (서명)

보호자(관계 :　    )　　성명  　 　   (서명)

(재)은평구민장학재단이사장 귀하