[별지 1호]

장학금 지원신청서

분야 1	□ 고등학생 □ 대학생		분야 2	□ 성적우수 □ 행복(일반) □ 행복(생활비) □ 다자녀 □ 장애인
소 속	학 교 명				학부(과)
					학 년
	학교주소
지원자 인 적 사 항	성 명				전화번호	일반
						H.P
	주 소
	생년월일				성 별	남 , 여
보호자	성 명				전화번호	H.P)
	주 소
재단법인 광주광역시 서구 정관 시행세칙 제7조 규정에 따라 2023년도 광주광역시 서구 장학재단 장학금 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인) 재단법인 광주광역시 서구 장학재단 이사장 귀중

[별지 2호]

개인정보 제공 및 수집 동의서

(재)광주광역시 서구 장학재단에서는 개인정보보호법 등에 관련 법령에 따라, 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 한국장학재단 중복지원방지시스템 활용 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 생년월일, 이름, 휴대전화번호, 학교명 등 신청서류에
기재되어 있는 개인정보

3. 개인정보의 이용기간 : (재)광주광역시 서구 장학재단 해산시까지

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 예      □ 아니오

동의자 :            (서명 또는 인)

재단법인 광주광역시 서구 장학재단 이사장 귀중

[별지 3호]

신청인 서약서

본인은 재단법인 광주광역시 서구 장학재단의 장학금 신청인으로서 본 재단으로부터 장학금을 받는 동안 이중지원의 범위에 해당하는 경우 이중지원에 따른 반환금을 반환 할 것을 서약합니다.

<이중지원의 범위>

구분	종류 및 반환금
장학금 종류	￭ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ∙Ⅱ유형 ￭ 교내 장학금, 한국장학재단에서 취급하는 다자녀 국가장학금, 지역인재장학금, 대통령과학장학금, 드림장학금, 국가우수장학금(이공계), 인문100년장학금, 예술체육비전장학금, 국가전문대학장학금, 전문기술인재장학금, 푸른등대 기부장학금, 희망사다리장학금 등 ￭ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금
이중지원에 따른 반환금	￭ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 지원을 받는 경우. ￭ 등록금 범위를 초과하여 지원 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환하여야 함.
이중지원의 예외사항	￭ 대가성으로 인정되는 장학금(근로 대가성 장학금, 학생회 활동 장학금, 멘토링 장학금, 공로 장학금, 연구보조비 등) ￭ 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 시행령」 제35조의4에 따라 학자금 지원 현황 자료 제출 의무가 면제된 기관에서 지원하는 장학금 ￭ 등록금 지원과 무관한 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

2023년      월      일

성  명 :            (서명 또는 인)

[별지 4호]

장학금 수혜(비수혜) 확인서

(단위 : 원)

신청자 성 명	생년월일	학교명	학과/학부	학년	장학금수혜여부		수 혜 자
					있음	없음	장학금종류	지급액

※ 소속 대학교 발급양식 제출 가능.

2023.      .      .

○○대학교총장 (직인)

재단법인 광주광역시 서구 장학재단 이사장 귀중

[별지 5호]

장학신청 확인서(고등학생)

1. 신청학생 인적사항
주 소	(우편번호)
성 명				생년월일		(남․여)
학 교 명				학 년
보 호 자 성 명				학생과의 관 계
2. 타 장학금 지급 여부
지급기관(단체 등)		지급액			지급사유		지급일자
※ 2023년 전체기간 기준으로 작성. 미수혜시 “해당없음”으로 표기 3. 확인사항(성적기록)
구 분	학 생		비 고
성 적	등급
위 기록사항이 틀림없음을 확인합니다, 2023년 월 일 확인서 작성자 성 명 전화번호 학교장(기관) 직인 재단법인 광주광역시 서구 장학재단 이사장 귀중