		붙임1: 지원서 양식

접수번호

미기재

초등상담멘토 활동 지원서

사진

(3×4cm)

성명

한글

생년

월일

성별

활동

가능

지역

□ 마포

한자

□ 서대문

□ 은평

주소

(우편번호:          )

가능 지역

모두 표시

E-mail

(필수)

휴대전화

(필수)

최종학교

기   간

학   교

전공학과(학위)

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

경   력

기   간

활동 내역

기 관 명

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

타기관

상  담

연  수

경  력

기   간

연수과정명

연수기관

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

관련 자격증

(상담, 진로)

자격증명

급수

수여기관

지원 동기 및 활동 계획

위 기재 사항은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 초등상담멘토로 지원합니다.

20  년    월     일

지원자              (서명)

서울특별시서부교육지원청교육장 귀하

		붙임2: 개인정보제공동의서 양식

[초등상담멘토 활동]

개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	이름, 연락처, 성별, 이메일, 관련 자격증 등 지원서에 기재된 사항
개인정보의 수집 및 이용 목적	초등상담멘토 활동에 따른 연락 및 전문성 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	2021년 1월 31일까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 초등상담멘토 활동을 위한 인력풀 등재 및 활동이 불가능할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공대상기관 (이하 ‘기관’)	서울특별시서부교육지원청 교육협력복지과, 서부교육지원청 관내 초등학교
기관의 개인정보이용목적	초등상담멘토 활동에 따른 연락 및 전문성 확인
제공 항목	이름, 연락처, 성별, 이메일, 관련 자격증 등 지원서에 기재된 사항
기관의 개인정보 보유 및 이용기간	2021년 1월 31일까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 초등상담멘토 활동을 위한 인력풀 등재 및 활동이 불가능할 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □   개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」제15조 및 제17조 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의함.

20  .    .    .

지원자 ________________(인 또는 서명)

서울특별시서부교육지원청교육장 귀하

		붙임3: 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 양식

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 마포구, 서대문구, 은평구 관내 초등학교(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 마포구, 서대문구, 은평구 관내 초등학교(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2020 년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서대문경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]