지 원 신 청 서

성 명		생년월일 (성별)	( 남 / 여 )
주 소
연락처(H․P)		E-mail
소속(학교)		수련관 홈페이지 ID
주 요 활 동 사 항
기 간	내 용		비 고
	* 봉사활동사항 (활동내용, 시간 등)
	* 대외활동사항 (활동내용, 기간, 역할 등)
	관련 증빙서류 (확인서 및 캡쳐 자료 등) 별도 제출
위 내용은 사실과 다름없으며, 제4기 의정부시청소년환경위원회에 지원합니다. 20 년 월 일 신청자: (서명) 의정부시청소년수련관장 귀하

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

❚개인정보 수집·이용

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 생년월일, 성별	본인 식별 절차에 이용	해당 프로그램 접수일로부터 3년
소속, 이메일, 연락처, 학년/반	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	환경위원회 활동 및 환경위원회 관리

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?      예(  ) 아니오(  )

❚개인 초상권 활용 동의

내 용	수집목적	보유 및 이용기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	청소년환경위원회 활동 기록 및 향후 홍보를 위한 목적	해당프로그램 접수일로부터 5년

상기와 같이 개인 초상권 활용에 동의하십니까?                      예(  ) 아니오(  )

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 청소년환경위원회 신청에 제한됩니다.

❚동의거부권리

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

20   년       월        일        성명 :          서명 또는 ( 인 )

<만14세 미만 청소년일 경우 보호자 및 담당 지도자 동의>

20   년       월        일         성명 :          서명 또는 ( 인 )

의정부시청소년수련관장 귀하

보  호  자  동  의  서

※ 최종합격자(만19세미만)만 제출

성    명:

생년월일:

본인은 위 청소년이『제4기 의정부시청소년환경위원회』위원으로 위촉되어   아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기회의: 월별 1회 이상(시험기간 제외)

- 임시회의: 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시(시험기간 제외)

보호자  성 명:

주 소:

청소년과의 관계:

20  .   .

보 호 자:            (인)