【붙임1-①: (동아리부문) 신청서 및 추천서, 재학(휴학)증명서 사본】

교육기부 우수기관 인증제 신청서 - 대학생 교육기부 동아리 - [동아리명 /소속학교*] (예시) [ 교육기부 / 과학창의대학교 ]
동아리명	*정확한 동아리명 기재			규 모	현 회원수 명
설립 년월일	(*활동실적이 최소 1년 이상이어야 신청 가능)			홈페이지	(*없을 시 공란)
동아리 유형	( ) 단일대학교 소속 동아리(대학교명: ) ( ) 연합동아리 ※ 해당사항에 (ㅇ)바랍니다.
동아리 대표자 정보	성 명			소 속	대학(교) 대학 학부(학과) 학년
	휴대전화		*정확한 연락처 기재	자택전화
	E-mail		*정확한 이메일 기재	자택주소
	주소		*인증패 및 지정서 수령 주소 기입
교육기부 활동영역	대상	( )초등저학년 ( )초등고학년 ( )중학생 ( )고등학생 ( )기타( )
	분야	( )과학기술 ( )문화예술 ( )인문사회 ( )진로체험 ( )기타( )
	※ 해당사항에 (ㅇ)바랍니다.(복수 선택 가능)
「교육기부 우수기관 인증제 운영규정」에 따라 대학생 교육기부 동아리 인증을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(동아리 대표) (서명 또는 인)
한국과학창의재단 이사장 귀하

* 해당 동아리와 협력한 이력이 있는 사업자/ 기관 등록이 된 대학/ 기관/ 기업/ 학교 추천서

「교육기부 우수기관 인증제」대학생 교육기부 동아리 부문

추  천  서

추천 동아리명

설립연도

동아리 구분

□ 연합동아리  □ 소속대학: (                 ) (※ 해당부문에 ✔표)

동아리 대표자명

대표자 연락처

(기 관 명)은 위 대학생 동아리가 아래와 같이 교육기부 활동을 성실히 이행하였음을 확인하며, 그 활동이 우수하여 이에 「교육기부 우수기관 인증제」인증 대학생 교육기부 동아리로 추천합니다.

운영 기간/날짜	프로그램명	활동내용
0000년 00월 00일~0000년 00월 00일	⦙	⦙
	⦙	⦙
	⦙	⦙
	⦙	⦙

추천기관

기관담당자

전화번호

e-mail

2023년   월   일

○○○○○기관장   ○○○ (직인)

「교육기부 우수기관 인증제」대학생 교육기부 동아리 부문

동아리 대표자 재학(휴학)증명서 사본

(재학(휴학)증명서 스캔 이미지)

- 학교명 및 동아리 대표자명이 명시되어야 함

【붙임1-②: (동아리부문) 교육기부 프로그램 설명서】

교육기부 프로그램 설명서

[동아리명 /소속학교*]

(예시) [ 교육기부 / 과학창의대학교 ]

교육기부 운영성과 요약(권장 분량: 1쪽 이내, 최근 1년 ~ 3년 성과)

※ 1년 이상의 교육기부 운영성과 총계 기술

순번	프로그램명	구분1)	분야2)	대 상3)	운영횟수	회당 수혜자 수	운영기간4)	활동주기5)	활동기간6)	운영 장소
						누적 수혜자 수
1
2
3
⦙
⦙
⦙
합 계					총 00회	누적 총00명

1) 체험, 전시, 강연, 캠프, 기타(직접기술) 중 택 1 등

2) 과학기술, 인문사회, 예체능, 진로체험, 교원연수, 기타(직접기술) 중 택1

3) 유치원생, 초등학생, 중학생, 고등학생, 초중고생, 교원(초중등교) 등

4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재))

5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등)

6) 활동기간(1회당 지속기간 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

동아리 개요(권장 분량: 1쪽 이내)

○ 동아리 소개

※ 동아리명 뜻, 동아리 개요, 설립취지, 특징 등 간략히 기술

○ 교육기부 활동 목적 및 비전, 주요활동, 발전방향

※ 교육기부 활동 목적 및 비전, 주요활동, 발전방향등을 간략히 기술

○ 교육기부 활동단체로서의 부합성

※ 교육기부 활동단체로서의 부합성을 간략히 기술

교육기부 프로그램 소개 (하단양식 활용, 대표프로그램 기재: 2쪽 이내)

프로그램명
구 분	☐ 체험 ☐ 전시 ☐ 강연 ☐ 원격 ☐ 기타: ( )
대 상	☐ 학생( 학년) ☐ 교 사 ☐ 일반인
분 야	☐ 과학 기술 ☐ 인문 사회 ☐ 예체능 ☐ 진로 체험 ☐ 교원 연수 ☐ 기 타
운영횟수		운영기간
수혜자 수	회당: 명	운영장소
	누적: 명
활동기간	☐ 상시(매주 0회, 매달 0회 등) ☐ 방학 중 ☐ 학기 중
※ 해당사항에 ☑ 바랍니다.(중복가능)
목적 및 개요
※ 프로그램의 운영 목적 및 취지, 프로그램에 대한 간단한 소개
주요추진 일정
※ 기획, 모집, 운영, 결과도출 등 연간 혹은 분기 별 운영 추진 일정
프로그램 커리큘럼
※ 교육기부 프로그램의 일정표, 시간표 등 운영 일정
프로그램 내용 및 특징
※ 교육기부 프로그램의 내용 및 특징
기대효과
※ 참가대상에게 미치는 창의인성 교육 재고 효과 등

교육정책 부합성

※ 창의인성, 창의적 체험활동 등 정책 방향과의 부합여부 및 활용성 기술

프로그램 구성

※ 프로그램이 유․초․중등생의 창의성과 인성 함양에 미치는 교육적 효과

향후계획(향후 1년 간)

※ 향후 1년간의 프로그램 운영계획을 구체적으로 제시

평가체계

※ 프로그램 운영 평가 방법 및 계획 등을 기술

(예: 프로그램 별 참가자 만족도 조사 설문, 만족도 결과 반영 체계, 개선사항 도출 등)

내부교육

※ 신규 참여 대학생 교육기부자에 대한 교육·훈련 프로그램 내용 등을 기술

참여인력(권장 분량: 1쪽 이내)

※ 참여인력 소개 및 세부 역할을 간략하게 기술

○ 동아리 회원 목록

순번	이름	학교	학과	입학년도	동아리 직책/역할
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

【붙임1-③: 별도첨부자료】

교육기부 활동 증빙자료 별도첨부(총 00쪽)

[동아리명 / 소속학교]

(예시) [교육기부 / 과학창의대학교]

별첨자료 목록 ※별첨자료는 총 10쪽을 넘을 수 없음※

번호	별첨내용	쪽수
1	활동증빙 사진	1
2	○○○○ 책자	2
3	○○○○ 결과보고	2
⦙	⦙	5
⦙	⦙	⦙
⦙	⦙	⦙

[별첨 1] 예시: 활동증빙 사진(한쪽당 사진 6~8장)

(사진 : 너비 80mm, 높이 55mm)
프로그램명: (해당 프로그램명 기입)	프로그램명:
일시/장소: (사진을 촬영한 일시 장소 기입)	일시/장소:
사진 설명: (한줄 설명 기입)	사진 설명:
프로그램명:	프로그램명:
일시/장소:	일시/장소:
사진 설명:	사진 설명:
프로그램명:	프로그램명:
일시/장소:	일시/장소:
사진 설명:	사진 설명:

[별첨 2] 예시: 책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물

제 목: (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명: (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

제 목: (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명: (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

[별첨 3] 예시: 봉사활동확인서 등 증빙서류

제 목: (예시: ○○○○확인서)

(확인서 캡쳐 이미지)

【별첨】개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서
소속기관	성명	직급	생년월일	동의여부 (예, 아니오)	개인정보 이용 동의(서명)
1. 한국과학창의재단은 「2023년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용합니다. 가. 수집･이용목적 - 2023년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영 나. 수집하는 개인정보의 항목 - (필수) 소속기관, 성명, 직급, 생년월일, 이메일, 휴대전화 번호 - (선택) 내선전화번호 2. 한국과학창의재단은 정보주체의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(신규 인증 선정 동아리의 경우 갱신 안내를 위해 1년간, 참여제한의 경우는 5년)까지 보유합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다. 2023년 월 일 한국과학창의재단 이사장 귀하