【붙임1-①: (기관부문) 신청서 및 사업자등록증

교육기부 우수기관 인증제 신청서 - 교육기부 프로그램 부문 - [기관명 / (기업/공공기관/대학/기타 중 택일)] (예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]
기관‧기업명	*정확한 기관명 기재				사업자등록번호
대표자 성명	*정확한 대표자명 기재
업 종*
분 류	( )대기업		( )중소기업		( )공공기관		( )대학
	( )기 타[협회·단체] ※ 해당사항에 (ㅇ) 바랍니다.
설립 년월일					홈페이지
주소 및 담당부서	본 사	( - )*정확한 주소 기재
	사업장	( - )*정확한 주소 기재(인증패 및 지정서 수령 주소 기입(본사/사업장 중 택1))
	담 당 부 서	부서명: *교육기부 우수기관 인증제 심사관련 안내 등을 받을 실무담당자
		담 당 자:			직 책:
		내선전화:			E-mail:
		휴대전화:			F A X:
현 황	자본금(억 원) ※대학, 공공기관은 예산표기	종업원 수 (명)			주력분야	매출현황(최근 3년간) ※공공기관 등은 예산표기
		정규직		임시직		년도		매출액(억 원)
						2020
						2021
						2022
각종 품질상 및 인증 획득 현황	품질상 및 인증획득 (없는 경우 공백)				수상 및 인증 일자 (없는 경우 공백)
「교육기부 우수기관 인증제 운영규정」에 따라 교육기부 우수기관 인증을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(기관대표): (서명 또는 직인)
한국과학창의재단 이사장					귀하
※ 첨부서류 1. 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부. 2. 교육기부 프로그램 설명서 1부. 3. 기타 교육기부활동 실적 증빙 별첨자료(책자, 사진, 보도자료, 결과보고서 등). 4. 개인정보 수집․이용 동의서. 끝.

*업종은 사업자등록증에 명기된 “사업의 종류”를 기재

**대학(교)는 대학정보공시에 기재된 사항을 기준으로 작성

사업자등록증/고유번호증 사본

(사업자등록증 또는 고유번호증 캡쳐 후 이미지 삽입)

【붙임1-②: 기관부문 교육기부 프로그램 설명서】

교육기부 프로그램 설명서

[기관명 /(기업/공공기관/대학/기타 중 택일)]

(예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]

교육기부 운영성과 요약(권장 분량 : 1쪽 이내, 최근 1~3년간의 성과)

순번	프로그램명	구분1)	분야2)	대상3)	운영 횟수	1회운영시 참여 수혜자수	운영 기간4)	활동 주기5)	활동 기간6)	운영 장소
						프로그램운영 기간동안 참여수혜자합계
1
2
3
4
5
⦙
합 계					총 00회	누적 총00명

1) 체험, 전시, 강연, 캠프, 기타(직접기술) 중 택 1

2) 과학기술, 인문사회, 예체능, 진로체험, 교원연수, 기타(직접기술) 중 택1

3) 유치원생, 초등학생, 중학생, 고등학생, 초중고생, 교원(초중등교) 등

4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재)

5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등)

6) 활동기간(1회당 운영기간 : 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

기관 개요(권장 분량: 1쪽이내)

○ 기관 소개(칸 고정 양식)

※ 설립취지, 운영목표, 주요 활동 등 기관에 대한 간단한 소개

○ 교육기부 도입 취지 및 배경 등(칸 고정 양식)

※ 교육기부 도입 취지 및 배경, 목적 및 비전, 추진방향, 경영진의 의지 및 운영내규‧기준 등 간략히 기술

운영 능력(권장 분량: 1쪽 이내)

○ 교육기부 운영에 적합한 기관특성 및 전문성(칸 고정 양식)

※ 교육기부 운영에 적합한 기관의 전문적인 능력 및 특성

○ 운영책임자 및 관련 조직도(칸 고정 양식)

※ 운영책임자 및 관련 조직도, 인원, 강사 정보 등을 기술

○ 인력 및 예산 확보(칸 고정 양식)

※ 프로그램 개발․운영에 소요된 비용 중 자체 투입 비용 등을 간략하게 기술

교육정책 부합성

※ 미래인재양성을 위한 교육 등 정책방향과의 부합여부

프로그램 구성

※ 프로그램이 유․초․중등생들의 창의성과 인성 함양에 미치는 교육적 효과

향후 활동 계획(향후 3년 간)

※ 중장기 교육기부 프로그램 운영 계획(향후 3년간)과 프로그램의 지속가능성 등을 기술

평가계획 및 방법

※ 프로그램 운영 평가 방법 및 계획 등을 기술

(예: 프로그램 별 참가자 만족도 조사 설문, 만족도 결과 반영 체계, 개선사항 도출 등)

내부교육

※ 내부 전문가의 교육기부 프로그램 운영을 위한 교육계획 수립 여부 등을 기술

대표 교육기부 프로그램 성과 및 실적(권장 분량 : 2쪽, 하단양식 활용)

프로그램명
구 분	( ) 체험 ( ) 전시 ( ) 강연 ( ) 원격 ( ) 기타: ( )
대 상	( ) 학생( 학년) ( ) 교 사 ( ) 일반인
분 야	( ) 과학 기술 ( ) 인문 사회 ( ) 예체능 ( ) 진로 체험 ( ) 교원 연수 ( ) 기 타[____]
운영횟수		운영기간
수혜자 수	회당: 명	운영장소
	누적: 명
활동기간	( ) 상시(매주 0회, 매달 0회 등) ( ) 방학 중 ( ) 학기 중
※ 해당사항에 (ㅇ) 바랍니다.(중복가능)
목적 및 개요(칸 고정 양식)
※ 프로그램의 운영 목적 및 취지, 프로그램에 대한 간단한 소개
주요추진 일정(칸 고정 양식)
※ 기획, 모집, 운영, 결과도출 등 연간 혹은 분기별 운영 추진 일정

프로그램 커리큘럼(칸 고정 양식)

※ 교육기부 프로그램의 일정표, 시간표 등 운영 일정

프로그램 내용 및 특징(칸 고정 양식)

기대효과(칸 고정 양식)

※ 참가대상에게 미치는 미래인재 교육 재고 효과 등

【붙임1-③: 교육기부활동 증빙자료 별도첨부용 양식】

교육기부활동 증빙자료 별도첨부(총 00쪽)

[기관명 /(기업/공공기관/대학/기타 중 택일)]

(예시) [한국과학창의재단 / 공공기관]

별첨자료 목록 ※별첨자료는 총 10쪽을 넘을 수 없음※

번호	별첨내용	쪽수
1	활동증빙 사진	2
2	○○○○ 책자	2
3	○○○○ 결과보고	5
⦙	⦙	⦙
⦙	⦙	⦙
⦙	⦙	⦙

[별첨 1] 예시: 활동증빙 사진(한쪽당 사진 6~8장)

(사진 : 너비 80mm, 높이 55mm)
프로그램명: (해당 프로그램명 기입)	프로그램명:
일시/장소: (사진을 촬영한 일시/장소 기입)	일시/장소:
사진 설명: (한줄 설명 기입)	사진 설명:
프로그램명:	프로그램명:
일시/장소:	일시/장소:
사진 설명:	사진 설명:
프로그램명:	프로그램명:
일시/장소:	일시/장소:
사진 설명:	사진 설명:

[별첨 2] 예시: 책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물

제 목: (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명: (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

제 목: (책자/리플릿/매뉴얼/PPT 등 관련 인쇄물 제목)

설 명: (200자 이내로 간략히 기술, 필요 시 원본 별도 첨부)

(표지, 주요 내용 캡쳐 이미지)

[별첨 3] 예시: 확인서/언론보도 기사 등 증빙서류

제 목: (예시: ○○○○확인서)

(캡쳐 이미지)

【별첨】개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서
소속기관	성명	직급	생년월일	동의여부 (예, 아니오)	개인정보 이용 동의(서명)
1. 한국과학창의재단은 「2023년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용합니다. 가. 수집･이용목적 - 2023년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영 나. 수집하는 개인정보의 항목 - (필수) 소속기관, 성명, 직급, 생년월일, 이메일, 휴대전화 번호 - (선택) 내선전화번호 2. 한국과학창의재단은 정보주체의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(신규 인증 선정 기관의 경우 갱신 안내를 위해 3년간, 참여제한의 경우는 5년)까지 보유합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다. 2023년 월 일 한국과학창의재단 이사장 귀하