<별지 제1호 서식> 공중보건장학생 지원서(지원자→보건복지부)

공중보건장학생 지원서
인적사항	성명	한글				생년 월일				사진 (3cm×4cm)
		한자
	주소
	전화 번호					메일 주소
	재학 학교	대학교 대학 학과 학년				입학 형태 (체크)		신입	병역 사항 (체크)		필
											미필
								편입
											미해당
	직전 학기 평점 평균			만점 (체크)	4.3	고등학교 소재 지역
					4.5
		* 직전 학기 성적을 기재 * 신입생인 경우 미기재				* 광역지방자치단체 단위로 기재
지원정보	희망 지원 지역					희망 지원 기간		학기
		* 광역지방자치단체 단위로 기재						* 이번 학기 포함
본인은 「공중보건장학을 위한 특례법」 제4조에 따라 면허취득 후 소정의 기간 동안 보건복지부장관이 지정하는 공공보건의료업무에 종사할 것과 이를 이행하지 않은 경우에는 관계 법령에 따라 장학금을 반환할 것을 서약하며 공중보건장학생을 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
<첨부서류> 1. 포트폴리오(자유 양식) * 포트폴리오는 학창시절 활동(600자), 대학 재학 활동 및 계획(300자), 졸업 이후 활동 계획(300자)에 대해 총 1,200자 이내 작성함(공백 제외) 2. 대학교 성적증명서(재학생), 고등학교 성적증명서(신․편입생) 3. 고등학교 졸업증명서