아동·청소년 정신건강증진을 위한

멘토링 프로그램 참여 신청서

인적 정보	성 명		성 별	남 / 여	생년월일
	주 소				일반전화
	E-mail				휴대전화
	특기/취미 또는 자격증 사항
활동 정보	활동기간 선택 (실습시간)	◯ 6개월 동안 매주 활동 + 교육 2회 : 50시간 인정 ◯ 12개월 동안 매주 활동 + 교육 2회 : 100시간 인정
	활동주기	◯ 매주 ◯ 격주 ◯ 주말 ◯ 기타 (아아아아아아아앙)
	활동요일			활동시간
	상담경험
	기 타 요청사항

상기 학생은 적극적이고, 성실한 멘토 활동을 위해 본 신청서를 제출합니다.

2014 년       월       일

신청자                  (인)