2014-2학기 나눔장학금 신청서

이    름

학과

학년

학번

연 락 처

본인명의 계좌번호

은행명 :             계좌번호 :

보호자명

관계

연락처

건강보험료 합계액

[

* 결혼한 경우 : 본인과 배우자의 보험료 합계

* 미혼인 경우 : 부, 모, 본인의 보험료 합계

]

해당 월 :                 월

금   액 :                 원

2014-2학기 국가장학금 수혜여부 :  ⃞ 수혜  ⃞ 비수혜

▶ 국가장학금 수혜자는 제출서류중 ③, ④번 서류는 생략 가능

* 자기소개를 포함한 나눔 장학금 신청 사유(구체적으로 성의껏 작성)

□ 본인은 장학금 수혜를 위한 개인정보 수집 및 이용제공에 동의하며 위와 같이 장학금을 신청합니다.

2014년     월     일

작성/신청자 :            (인/서명)

※ 제출서류

① 나눔 장학금 신청서

② 보호자명의 가족관계증명서

(등본에 본인, 아버지, 어머니가 기재되어 있을 경우 주민등록등본 제출 가능)

③ 건강보험료 납입증명서

(http://www.nhic.or.kr/에서 출력 또는 1577-1000번로 신청가능)

④ 건강보험증 사본(가족의 이름이 나와 있는 페이지)

(보호자가 따로 보험료를 납부하고 있는 경우 납입증명서와 건강보험증 사본 각각 제출)

⑤ 장애인수첩(본인, 가족 해당자만 제출) 및 장애인증명서 사본

⑥ 기초생활수급 대상증명서(해당자만 제출)

⑦ 추천서(지도교수, 총학생회장, 총대의원장, 동아리연합회장)(해당자)

⑧ 직계가족 중 타 대학 재학생이 있는 경우 직계 가족의 재학증명서(해당자)

* 빠짐없이 자세히 작성하여 주시기 바랍니다. 미 작성으로 인한 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.