고려대학교 안암병원 간호부

「예비간호사를 위한 임상현장 적응역량 향상과정」 감염예방확인표

인적사항

성명

학번

학교

생년월일

일반

X-ray(결핵) 상 정상여부(정상 / 비정상)

인플루엔자 예방접종여부(접종 / 미접종)

구분	항체		예방접종(날짜기입)
	유	무	1차	2차	3차
A형간염
B형간염
홍역
수두

코로나

예방접종여부		예방접종(날짜/종류)
유	무	1차	2차	3차

확진날짜

격리기간

유의사항

1. X-ray 촬영은 실습 3개월 이내 촬영한 결과가 이상이 없음을 확인합니다.

2. 인플루엔자 접종은 반드시 완료하여야 합니다.

3. A형간염, B형간염, 홍역, 수두는 항체 있음을 확인합니다.

(단, 만 19세 이후 시행한 검사만 인정함)

IgG 결과에 따라서 음성인 경우 필수로 백신 접종을 하여야 합니다.

4. 코로나 예방접종의 경우 접종 날짜 및 종류를 모두 기입합니다.(해당사항 없을시 ‘무’)

5. 코로나 확진날짜는 최종 확진 날짜를 기입합니다.(해당사항 없을시 ‘무’)

상기 본인은 고려대학교안암병원에서 예비간호사를 위한 임상현장 적응역량 향상과정에 참가함에 따라 위 내용이 사실임을 서명합니다.

2023  .      .        .

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